Оценка уровня фосфора

Все существующие методы оценки содержания фосфорных солей основаны на определении фосфат-анионов (H2PO4- и HPO4-2) с разной валентностью, соотношение которых меняется в зависимости от pH среды, поэтому содержание фосфатов принято выражать в единицах массовой или молярной концентрации фосфора.

Целевой диапазон фосфатов сыворотки для пациентов с ХБП до начала диализной терапии соответствует нормальному в общей популяции и составляет 0,81 – 1,45 ммоль/л.

Рекомендуемый уровень фосфатов сыворотки для пациентов с ХБП 5Д стадии несколько выше нормальных значений в общей популяции, что связано со сложностью их достижения у пациентов, получающих заместительную терапию почек в стандартных режимах заместительной терапии (для гемодиализа 3 раза в неделю по 4-5 часов) вследствие его недостаточного выведения. Данное обстоятельство необходимо учитывать при оценке показателя. В частности, уровень фосфатов ниже 1,1 ммоль/л для большинства диализных пациентов в отличие от общей популяции должен вызывать настороженность в отношении недостаточности питания или других возможных причин гипофосфатемии. Однако с учетом практической доступности более интенсивных режимов диализа и активной фосфатсвязывающей терапии необходимо стремиться к нормализации уровня фосфатов в данной популяции пациентов, так как даже незначительные повышения его уровня связаны с увеличением риска неблагоприятных исходов (даже у лиц с относительно сохранной почечной функцией).

Гиперфосфатемия

Основной причиной развития гиперфосфатемии при ХБП является снижение экскреции фосфатов, что в большинстве случаев приводит к повышению их уровня в сыворотке при СКФ ниже 20-25 мл/мин. В поздней стадии ХБП причиной прогрессирования гиперфосфатемии может быть развитие ренальной остеодистрофии как с низкой, так и с высокой скоростью обмена костной ткани. При высокой скорости обмена костной ткани (выраженный вторичный гиперпаратиреоз) повышение уровня фосфора связано с повышенной мобилизацией фосфатов из кости. При низком обмене костной ткани (адинамическое заболевание кости, алюминиевая остеомаляция) гиперфосфатемия связана с замедлением включения в кость фосфатов, всасываемых в кишечнике.

При оценке уровня фосфатов нужно также учитывать другие возможные причины гиперфосфатемии. Выраженная гиперфосфатемия может быть следствием:

• синдрома распада опухоли;
• рабдомиолиза ;
• лактатного или кетоацидоза;
• применения фосфат-содержащих слабительных препаратов (натрия фосфат, Энимакс энима).

Повышению содержания фосфатов при частично сохранной функции почек могут способствовать состояния, приводящие к повышению реабсорбции фосфатов:

• акромегалия (воздействие гормонов роста и инсулиноподобного фактора роста);
• прием бисфосфонатов (этидронат);
• токсическое действие витамина Д (гипервитаминоз);
• семейный опухолевый кальциноз.

Уровни фосфора могут быть ложно повышены (псевдогиперфосфатемия) вследствие погрешностей, связанных с методом определения при:

• Выраженной гиперглобулинемии;
• Гиперлипидемии;
• Гемолизе;
• Гипербилирубинемии.

Псевдогиперфосфатемия описана при терапии липосомальным амфотерицином B.

Гипофосфатемия

Снижению уровня фосфатов сыворотки могут способствовать состояния, связанные с перераспределением фосфатов внутри организма, снижением всасывания фосфатов в кишечнике и повышенной секрецией при частично сохранной функции почек. Снижение уровня фосфора, связанное с перераспределением может возникать при:

• Выраженном увеличении секреции инсулина, в частности при возобновлении питания после голодания;
• Остром респираторном алкалозе;
• Синдроме «голодной кости» после выполнения паратиреоидектомии

Снижение всасывания фосфатов в кишечнике может быть связано с:

• низким поступлением при выраженной белково-энергетической недостаточности;
• активным применением фосфатсвязывающих препаратов (солей алюминия, кальция, магния);
• стеатореей или хронической диареей.

Повышенная экскреция фосфатов наблюдается при:

• Первичном или выраженном вторичном гиперпаратиреозе (при сохранной почечной функции);
• Дефиците витамина D или резистентности к нему;
• Синдроме Фанкони;
• Редких синдромах с изолированной почечной потерей фосфатов (X-связанный гипофосфатемический рахит, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит, аутосомно-рецессивный синдром с гипофосфатемическим рахитом и гипокальциурией, синдром МакКуна-Олбрайта);
• Лекарственной терапии (осмотические диуретики, диуретики, воздействующие на проксимальные канальцы, внутривенные препараты железа).